Aufgaben der Dokumentation medizinischer Behandlungen

Die Dokumentation der medizinischen Behandlung erfolgt nicht nur zur Abrechnung mit der Krankenkasse sondern auch um 

• die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Behandlung zu erhöhen
• Qualitätssicherung zu betreiben
• bei Rechtsstreitigkeiten Beweis zu führen
• als Erinnerungshilfe
• als Kommunikationshilfe
• als Entscheidungsunterstützung
• zur Unterstützung der Organisation
• als Datenquelle für statistische Auswertungen
• zur Aufdecken von unbekannten Zusammenhängen zu dienen
  

Die Pflicht zur Dokumentation ergibt sich aus

• ärztlichem Berufsrecht
• Gesetzen des Landes
  
• Gesetzen des Bundes
  
• Regelungen für Kassen-Vertragsärzte

Welche Daten werden von der Dokumentationspflicht erfaßt ?

• Stammdaten: dazu gehören Vorname, Name, Titel, Geschlecht, Geburtsdatum, Wohnsitz,     Krankenkasse, Versicherungsnummer, etc.
  

• Falldaten: Fallnummer, Fachabteilungen, Bewegungsdaten, voraussichtliche Liegedauer, Aufnahmegrund, Entlassungsgrund, etc.
• Ausführliche Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte)
  
• Haupt-und Nebendiagnosen: Einweisungsdiagnose, Aufnahmediagnosen, Verlegungsdiagnosen, Nachfolgediagnosen, Operationsdiagnosen, Entlassungsdiagnosen, etc. einschließlich aller Untersuchungsergebnisse, Labor- und Meßergebnisse, die zur entsprechenden Diagnose geführt haben.
• Datum der Behandlung einschließlich der genauen Uhrzeit, insbesondere bei Operationen und Notfällen
• Therapie, Therapieverlauf, Medikation und sonstige Maßnahmen
  
• Aufklärung des Patienten. Die Dokumentation der Aufklärung ist zwar nicht vorgeschrieben, sollte aber vom Arzt -aus eigenem Interesse- sehr sorgfältig festgehalten werden.

Wie hat die medizinische Dokumentation zu erfolgen ?

Die Dokumentation muß zeitnah zum Eingriff / zur Behandlung, vollständig, regelkonform,  medizinisch richtig und wahrheitsgemäß erfolgen.

Zwar ist es grundsätzlich zulässig, die bereits fertige Dokumentation zu ergänzen. Jedoch muß dies aus der nun neuen Fassung eindeutig hervorgehen, datiert und begründet werden.

Welche Fristen gelten für die Aufbewahrung der Dokumentation ?

Grundsätzlich ist die Dokumentation der Behandlung 10 Jahre lang nach Abschluss der selben zu verwahren, sofern keine längere gesetzliche Frist gilt. In Ausnahmefällen sind andere Fristen  spezialgesetzlich geregelt und beträgt beispielsweise zwischen 5 Jahren bei Geschlechtskrankheiten und 15 Jahren bei Bluttransfusionen. Die Fristen zur Aufbewahrung gelten auch nach einer Praxisaufgabe oder Praxisübernahme unverändert weiter. Eine längere Aufbewahrung ist im Interesse des Arztes sehr zu empfehlen, wenn man bedenkt, daß Schadenersatzansprüche wegen Behandlungsfehlern (ärztlicher Kunstfehler) mitunter erst nach 30 Jahren verjähren. 

Welche Konsequenzen hat eine mangelnde oder nicht vorhandene Dokumentation ?

Grundsätzlich hat der Patient dem Arzt einen Behandlungsfehler (ärztlicher Kunstfehler) nachzuweisen. Ist die Dokumentation jedoch unzureichend, fehlerhaft oder überhaupt nicht vorhanden, so greift eine Umkehr der Beweislast. Nun muß der Arzt eine fehlerfreie Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst nachweisen. Weitere Ausführungen zur Beweislast und Beweislastumkehr entnehmen Sie bitte unseren weiteren Themenseiten.