Auskunftsansprüche in der gesetzlichen Krankenversicherung



Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung wird auf Grund immer weitergehender medizinischer Möglichkeiten mehr und mehr zum Problem. Fast täglich spielt dieses Thema in Politik oder Medien eine Rolle. Doch welche Kosten entstehen wirklich bei einer Behandlung?

Es ist wohl den wenigsten gesetzlich Krankenversicherten bekannt, dass sie einen Auskunftsanspruch über die von ihnen in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten haben. Ein solcher Anspruch besteht jedoch nach § 305 SGB V sowohl gegenüber der Krankenkasse als auch gegenüber dem behandelnden Vertragsarzt und dem Krankenhaus.

Die Auskunftspflicht der Krankenkassen setzt einen Antrag voraus und ist beschränkt auf das dem Antrag vorangehende Geschäftsjahr. Die Daten erhalten die Krankenkassen von der Kassenärztlichen Vereinigung (in einer Form, die eine Kenntnisnahme der Krankenkassen ausschließt) und leiten diese an den Versicherten weiter. Der Auskunftsanspruch bezieht sich nur auf die persönlich in Anspruch genommenen Leistungen und umfasst nicht Auskünfte über die Leistungen für Familienangehörige. Auch ein Anspruch auf Mitteilung der Diagnosen besteht nach dieser Vorschrift nicht.

Die behandelnden Vertragsärzte haben die Versicherten auf Verlangen schriftlich in verständlicher Form, direkt im Anschluss an die Behandlung oder mindestens quartalsweise spätestens vier Wochen nach Ablauf des Quartals, in dem die Leistungen in Anspruch genommen worden sind, über die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten (Patientenquittung) zu informieren. Versicherte müssen für eine quartalsweise schriftliche Unterrichtung eine Aufwandspauschale in Höhe von einem Euro und die Versandkosten übernehmen.

Krankenhäuser haben die Versicherten auf Verlangen, ebenfalls schriftlich und in verständlicher Form, innerhalb von vier Wochen nach Abschluss der Krankenbehandlung über die erbrachten Leistungen und die dafür von den Krankenkassen zu zahlenden Entgelte zu unterrichten.
Eingeführt wurde die Vorschrift, um das Kostenbewusstsein der Versicherten zu stärken und die Transparenz der Leistungserbringung und Abrechnung zu erhöhen. In Anbetracht der immer stärker steigenden Kosten der medizinischen Versorgung und den sich hieraus ergebenden Finanzierungsproblemen ist der Zweck der Vorschrift aktueller denn je.

Über diesen Anspruch hinaus besteht auch direkt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung ein Auskunftsanspruch. Wie das Sozialgericht Düsseldorf in einem Urteil vom 12.08.2009 (Az.: S 14 KA 316/06) festgestellt hat, können Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 83 SGB X von der Kassenärztlichen Vereinigung Auskunft über die dort gespeicherten Sozialdaten (Einzelangaben über persönliche oder sachliche Verhältnisse des Betroffenen) verlangen. Dieser Anspruch wird nicht durch § 305 SGB V beschränkt. Das gilt zumindest für Sozialdaten wie Diagnosen oder Behandlungsdaten, da diese von der Vorschrift überhaupt nicht erfasst werden. Der Auskunftsanspruch besteht jedoch auch nicht unbeschränkt, sondern bedarf in jedem Einzelfall einer Abwägung der privaten Interessen des Betroffenen mit den Interessen der jeweiligen Behörde, hier also der Kassenärztlichen Vereinigung.

Zu der Entscheidung kam es, da der Kläger für den Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung Angaben zu allen ambulanten Leistungen der letzten fünf Jahre benötigte. Nach einem Antrag bei der Krankenkasse erteilte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (in Anwendung der Regelung des § 305 SGB V) nur Auskünfte über die in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten für das letzte Geschäftsjahr. Das Sozialgericht Düsseldorf hat entschieden, dass – zumindest soweit die Erteilung der gewünschten Auskünfte nicht mit unverhältnismäßigem Aufwand für die Kassenärztliche Vereinigung verbunden ist – ein über § 305 SGB V hinausgehender Anspruch besteht. Unverhältnismäßigkeit liegt für das Sozialgericht nicht vor, soweit die begehrten Daten in der EDV der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung erfasst sind.


Fazit: Als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung haben Sie also einige Möglichkeiten, sich über die Ihnen erbrachten Leistungen und deren Kosten zu informieren.

KUCKLICK WILHELM BÖRGER WOLF & SÖLLNER Sebastian Stücker, M.mel. Rechtsanwalt

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