Neue Rechtsprechung zur Lasik-Kostenerstattung



Nunmehr hat sich auch das Amtsgericht Mannheim (Urt. v. 09.07.2010, 12 C 357/09) der überwiegenden Rechtsprechung angeschlossen, wonach regelmäßig eine medizinische Notwendigkeit im Sinne der Versicherungsbedingen der Privaten Krankenversicherungen besteht, eine Kurzsichtigkeit (Myopie mit beidseits – 2,0 Dioptrin und Astigmatismus) durch augenchirurgischen Eingriff beseitigen zu lassen. In einer zuvor ergangene Entscheidung des LG Mannheim (Urt. v. 04.03.2008, 8 O 320/07) war noch durch das Gericht ohne sachverständige Beratung entschieden worden, dass es in dieser Konstellation an einer Krankheit des Versicherten fehle und dementsprechend die Maßnahme nur kosmetisch, nicht aber medizinisch indiziert sei. Dem ist das sachverständig beratene OLG Karlsruhe (Urt. v. 03.10.2009, 12 U 4/08) dann entgegen getreten und die Krankenversicherung hat ihre Leistungspflicht anerkannt.

In weiteren Entscheidungen ist zwischenzeitlich die überwiegend praktizierte Abrechnung der Lasik-Chirurgie über die Positionen Ä5855 und Ä1345 bestätigt worden.

Ä 5855 könne –auch ohne gesonderte Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ– mit dem 2,5fachen Steigerungsfaktor abgerechnet werden (LG Köln, Urt. v. 19.10.05, 25 S 19/04; OLG Karlsruhe zu 12 U 47/08 und LG Köln, Urt. v. 08.12.2010, 23 O 329/09 betreffend Femto-Lasik).

Ä1345 sei –neben der Pos. Ä5855– schon aufgrund der Abrechnungsempfehlung der Bundesärztekammer nicht zu beanstanden (Ausschuss Gebührenordnung der Bundesärztekammer Beschluss 402,18 und 1005,46; GÖÄ: Hermanns, Filler, Roscher S. 373, 690).

Bemerkenswert ist ferner ein vor dem Verwaltungsgericht Düsseldorf (2 K 5275/10) geführter Rechtsstreit zur Kostenerstattung eine Lasik-Behandlung im Rahmen der beamtenrechtlichen Beihilfe. Nach § 3 der BeihilfenVO NRW kann eine Lasik-Operation eine notwendige Behandlung und die daraus resultierenden Kosten angemessen sein, wenn sich eine Fehlsichtigkeit nicht durch Kontaktlinsen oder Brille beherrschen lasse. Das OVG Münster hatte einem Beamten mit einer Kurzsichtigkeit von -8,5 Dioptrin die Kostenerstattung zugesprochen (OVG Münster, Urt. v. 07.01.02, 6 A 1144/00). Die Beihilfestelle der Bezirksregierung Düsseldorf entging nur durch ein Leistungsanerkenntnis einer Verurteilung, da seitens der Beihilfestelle nach erfolgter Lasik-Operation keine begründeten Zweifel an den präoperativen Feststellungen des Augenchirurgen vorgebracht werden konnten, wonach eine Brillen- und Kontaktunverträglichkeit präoperativ bestanden hatte. Auch in diesen Verfahren erfolgte sodann die Kostenerstattung auf der Grundlage der o.g. Gebührenabrechnung.

Auf die Frage einer Brillen- oder Kontaktlinsenunverträglichkeit kommt es bei der Leistungspflicht einer Privaten Krankenversicherung bekanntlich nicht an, wenngleich die Versicherer dieses Argument immer wieder bemühen. Vor dem BGH erkennen die Versicherungen dann regelmäßig ihre Leistungspflicht an und verhindern so, dass sich dieses Gericht schriftlich durch ein Urteil befürwortend mit der Kostenerstattung für Lasik auseinandersetzt. Dies ist offenbar der Grund, weshalb sich Richter dieses Gericht hierzu publizistisch äußern:

Der Versicherungsnehmer muss demnach seine Fehlsichtigkeit nicht auf Grund eines – den Versicherungsbedingungen nicht zu entnehmenden– „Prinzips der Nachrangigkeit“ durch Sehhilfen kompensieren, sondern darf diese durch eine Operation beheben lassen (Kessal-Wulf, Recht+Schaden 10, 353, 359).

Unter medizinischen Gesichtspunkten dürfte jedoch die Laser-Operation die Möglichkeit bieten, dem natürlichen Zustand (Leben ohne Brille) am nächsten zu kommen, selbst wenn gelegentlich weiterhin die Benutzung einer Brille erforderlich ist, so dass die medizinische Notwendigkeit nicht mit dem Argument verneint werden kann, die Behandlung mittels Brille sei besser (Marlow, Versicherungsrecht 06, 1334, 1336).

KANZLEI FÜR MEDIZINRECHT MICHAEL ZACH Michael Zach Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht

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